Автор: Карпов Евгений Иванович
Уролог-андролог Рязанской городской больницы №6,
медцентр «Гармония»: https://grmn.ru/
Тел: 90-80-05, 90-80-04
Кандидат медицинских наук,
член Российского общества урологов, Европейской Ассоциации Урологов EAU,
профессиональной Ассоциации андрологов России
Каждый врач-клиницист в своей амбулаторной практике сталкивается с инфекциями мочевыводя-
щих путей (ИМВП), т.к. они широко распространены и уступают только респираторным инфекциям.
Женщины болеют ИМВП в 30–50 раз чаще, чем мужчины. В течение жизни до 60% женщин переносят
хотя бы один эпизод ИМВП [1, 2]. Заболеваемость ИМВП у небеременных женщин детородного воз-
раста составляет 2–5%. Беременность повышает предрасположенность к ИМВП, в результате чего
их распространенность среди беременных женщин достигает 18%.
В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU, 2016)
классификация ИМВП включает:
1. неосложненные ИМВП (острый, эпизодический или рецидивирующий цистит; пиелонефрит у
небеременных женщин репродуктивного возраста без анатомических и функциональных нарушений);
2. осложненные ИМВП (все ИМВП, которые не определены как неосложненные у пациентов с повы-
шенным риском осложненного течения: все мужчины, беременные женщины, пациенты с анатомиче-
скими или функциональными нарушениями мочевого тракта, постоянными мочевыми катетерами, заболева-
ниями почек и/или другими сопутствующими иммунодефицитными состояниями [например, диабет]);
3. рецидивирующие ИМВП (рецидивы неосложненных и/или осложненных ИМВП с частотой по
меньшей мере 3 ИМВП в год или 2 ИМВП за последние 6 мес);
4. катетер-ассоциированные ИМВП (возникают у пациентов, подвергающихся катетеризации или
имеющих катетер в течение последних 48 ч);
5. уросепсис (системный ответ организма на инфекцию, происходящую из мочевыводящих путей
и/или мужских половых органов). Уросепсис сопровождается признаками системного воспаления,
наличием симптомов дисфункции органа и стойкой гипотонии, связанной с тканевой аноксией.
Отдельно выделяют бессимптомную бактериурию (асимптоматическую бактериурию). В амбулаторной
практике наиболее часто приходится встречаться с бессимптомной бактериурией (ББ), циститом и пие-
лонефритом.
Бессимптомная бактериурия
ББ встречается в практике врачей разных специальностей – урологов, акушеров-гинекологов, тера-
певтов. Она выявляется у 1–5% женщин в предклимактерическом периоде, у 4–19% пожилых женщин
и мужчин, у 0,7–27% пациентов с сахарным диабетом, у 2–10% беременных и у 23–89% пациентов
с травмами спинного мозга. Спектр бактерий при ББ подобен видам, обнаруженным при неослож-
ненных или осложненных ИМВП. ББ рассматривается как фактор риска острого гестационного
пиелонефрита у 30–40% женщин с не леченной до беременности бактериурией. ББ является довольно
распространенным состоянием, оставляя в то же время ряд нерешенных вопросов, касающихся рас-
пространенности среди различных субпопуляций населения, значимости факторов риска и тактики
ведения пациентов. ББ – бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 105 бактерий в
1 мл мочи) минимум в 2-х пробах у женщин и в 1-й пробе у мужчин при отсутствии клинической карти-
ны инфекции [4]. Наличие в моче бактерий даже в сочетании с лейкоцитами, но при отсутствии жалоб
также расценивается как ББ. Особенностью клинической картины ББ является отсутствие жалоб. ББ –
диагноз микробиологический.
Лечение: эмпирическая терапия ББ не проводится. Лечению подлежат только три группы паци-
ентов: беременные, пациенты перед оперативным вмешательством и дети (новорожденные, грудного
и раннего возраста [до 3–4 лет] со структурными аномалиями мочевой системы). ББ лечится приемом
антимикробного препарата в течение 7 дней. Для лечения ББ, возникшей после катетеризации моче-
вого пузыря, достаточно однократного приема антибиотика. При повторном выявлении бактериурии (в
16–33% случаев) необходимо назначать полнодозовое лечение продолжительностью 7 дней.
Цистит
Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся
преимущественно в слизистой оболочке. Почти каждая вторая женщина в течение всей жизни испы-
тывает хотя бы один эпизод цистита. Почти каждая третья женщина будет иметь один эпизод цистита
к 24-м годам. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. Цистит чаще всего
развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы. До 60% обраще-
ний к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом.
Согласно данным международного многоцентрового исследования ARESC (2005–2006),
цистит в 96% случаев вызывается моноинфекцией. Бактериальными возбудителями являются Escherichia
coli (77%), Klebsiella pneumonia (3,5%), Staphylococcus saprophyticus (4%), Proteus mirabilis (3,0%), другие –
13%. Также встречаются циститы, вызванные возбу-
дителями инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, гонорея).
Важно помнить, что причиной хронического цистита могут быть микобактерии туберкулеза, редко –
бледная трепонема. Различают следующие пути передачи инфекции:
восходящий, нисходящий, гематогенный, лимфогенный и контактный. Наиболее распростра-
ненным является восходящий путь. Возбудитель инфекции попадает в мочевой пузырь женщины из
уретры, а в уретру бактерии попадают чаще всего из влагалища. Также цистит может возникать после
полового акта (посткоитальный цистит). В этом случае основным возбудителем является кишечная
палочка (из-за анатомической близости заднего прохода). Симптомы воспаления мочевого пузыря
проявляются сразу по окончании полового акта или в течение 1–2 сут.
Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью, и одного ее инфи-
цирования недостаточно для развития цистита. Поэтому в возникновении цистита необходимо учи-
тывать дополнительные факторы риска. Факторы риска развития цистита: переохлажде-
ние, гиповитаминоз, хроническое переутомление, гиподинамия, несоблюдение норм личной гигиены,
беспорядочная половая жизнь, вторичный иммуно дефицит, гормональные нарушения, анатомические
аномалии, оперативные вмешательства.
Обычно острый цистит возникает внезапно.
Основные симптомы: учащенное мочеиспускание, жжение в уретре во время и особенно в конце
мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль над лоном, пиурия (лейкоцитурия).
Следует особо подчеркнуть, что лейкоцитурия является обязательным симптомом инфекции моче-
вых путей (цистит, пиелонефрит). При ее отсутствии диагностировать инфекцию мочевых путей неправо-
мочно. Также характерной особенностью цистита является нормальная (редко субфебрильная) темпе-
ратура тела.
Иногда симптомы сохраняются в течение 2–3 дней и даже могут проходить без лечения или на фоне
местного тепла (грелка) и приема только фитопрепаратов. Надо четко понимать, что быстрое купи-
рование симптомов не приводит к излечению, а способствует формированию ложного чувства уве-
ренности в выздоровлении, что в дальнейшем приводит к формированию рецидивирующей формы
цистита. Быстрое купирование симптомов на фоне антибактериальной терапии является характерным
для цистита. Однако если признаки острого цистита даже при своевременно начатой терапии сохраняют-
ся в течение 6–8 сут и более, то это может свидетельствовать о наличии сопутствующего заболевания,
поддерживающего воспалительный процесс. В этом случае необходимо дополнительное обследование.
В связи с тем, что возбудитель инфекции в мочевой пузырь женщины часто попадают из влагалища,
рекомендуется осмотр гинеколога.
Лабораторная и инструментальная диагностика включает общий анализ мочи, бактериологическое
исследование мочи (по показаниям), исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз, обследо-
вание на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гоноррея,
трихомоноз), УЗИ почек и мочевого пузыря, УЗИ органов малого таза, цистоскопию.
УЗИ мочевого пузыря при остром цистите не показано, оно выполняется только в «холодный» период.
При цистите можно увидеть утолщенную, отечную слизистую оболочку мочевого пузыря (в норме –
0,3–0,5 см и одинакова во всех отделах). Однако главная задача УЗИ – исключение опухоли мочевого
пузыря, камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизу-
рию, выявление остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин,
склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.
Цистоскопию при остром цистите не проводят во избежание обострения процесса. При хрониче-
ском цистите при цистоскопии обнаруживают отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой
оболочки с локальными утолщениями, участки,покрытые фибринозно-гнойными пленками, изъязвлениями.
При лечении наибольшее распространение получили 3- и 7-дневные курсы антибиотикотерапии.
Критерием выбора длительности антибактериальной терапии у пациентов с острым циститом является наличие
или отсутствие факторов риска рецидива. Они служат противопоказанием к лечению однойдозой или
3-дневному курсу терапии. К этим факторам риска рецидива относят: беременность, длительность симптомов
цистита более 7 сут, сахарный диабет, рецидив инфекции, первый эпизод ИМВП в возрасте младше 15 лет.
Препаратами выбора при эмпирической терапии являются антимикробные препараты, к которым выявлен
наименьший процент резистентных штаммов возбудителей мочевой инфекции. К ним относят фосфомицина
трометамол 3 г однократно; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза/сут 5 дней.
Альтернативные препараты: офлоксацин внутрь 200 мг 2 раза/сут 3 дня, или ципрофлоксацин внутрь 500 мг
2 раза/сут 3дня, или левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз /сут 3 дня [4, 10].
Лечение цистита при беременности проводят следующими препаратами:
1. I триместр:
• амоксициллин по 250–500 мг 3 раза/сут 7 дней;
• амоксициллин+клавулановая кислота по 375–625 мг 3 раза/сут 7 дней.
2. II–III триместр:
• амоксициллин по 250–500 мг 3 раза/сут 7 дней;
• амоксициллин+клавулановая кислота по 375–625 мг 3 раза/сут 7 дней;
• цефиксим по 400 мг 1 раз/сут 7 дней;
• цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза/сут 7 дней;
• фосфомицин 3,0 г однократно.
Необходимо отметить, что при циститах у беременных эмпирическое лечение макролидами не
рекомендуется. Их можно назначать только при выявлении в посеве мочи чувствительного к ним
возбудителя.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся
одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы
почек (преимущественно интерстициальная ткань). Возбудителями пиелонефрита являются различ-
ные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще всего кишечная палочка (от 80 до
90%), энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Отдельно необходимо отметить груп-
пу уреазопродуцирующих бактерий (Ureaplasma spp, Proteua spp., Klebsiella spp. и др ). Уреаза расщепляет
мочевину на углекислый газ и аммиак, обладающий резким характерным запахом «тухлой рыбы». Это
приводит к ощелачиванию мочи и образованию фосфатных камней (струвитов или трипельфосфатов) с
формированием коралловидных камней. Основными путями распространения инфекции
при пиелонефрите являются урогенный (восходящий), т.е. проникающий из уретры и мочевого пузы-
ря через мочеточник в лоханку, и, значительно реже, гематогенный (тонзиллит) [11]. Выделяют острый и
хронический пиелонефрит, а также осложненный и неосложненный.
Клинические проявления пиелонефрита подразделяются на общие и местные. Общие симптомы
– интоксикация, лихорадка с ознобом и потоотделением, мышечные боли и анемия (гемоглобин
<100 г/л) – обычно превалируют над местными. К местным симптомам относят боли в поясничной
области, дизурию, лейкоцитурию (ранний лабораторный симптом, отсутствие может служить основа-
нием для альтернативного диагноза). Основу лечения пиелонефрита составляют антибактериальные
препараты.
Лечение ИМВП, помимо антибактериальных препаратов, включает применение нестероидных про-
тивовоспалительных препаратов (НПВП), иммунотропной терапии и фитопрепаратов.
Остановимся на особенностях применения НПВП. Необходимо помнить о побочных эффек-
тах средств данной группы. Основные побочные эффекты НПВП наблюдаются со стороны желудоч-
но-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и почек. В группе НПВП высоким профи-
лем безопасности обладает лорноксикам (сбалансированный ингибитор ЦОГ-1/ЦОГ-2), который
отличается и наиболее хорошей переносимостью. Польза сбалансированного ингибирования ЦОГ-1/
ЦОГ-2 заключается в уравновешивании рисков возникновения нежелательных явлений со стороны
ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
При беременности и грудном вскармливании противопоказан.
В качестве иммунотропной терапии EAU предлагает вакциноподобный препарат, состоящий из
лиофилизата бактериального лизата 18 штаммов E. coli – наиболее частого возбудителя ИМВП.
Механизм действия препарата основан на стимуляции Т-лимфоцитов, индукции образование эндо-
генного ИФН и увеличения содержание IgA, в т.ч.и в моче.
Фитотерапия по классификации ВОЗ является составной частью традиционной медицины. При
цистите она самостоятельного значения не имеет, но широко используется как вспомогательное сред-
ство на этапе долечивания. Фитотерапия расширяет возможности врача в лечении инфекции моче-
вых путей. Существует довольно большое количество растительных препаратов, применяемых
при инфекциях мочевых путей. Изолированное применение трав используется редко, обычно они
применяются в сборах. Растительные препараты обладают антибактериальными, спазмолитическим
и мочегонным свойствами. Они способны изменять рН мочи, тем самым способствуя растворе-
нию кристаллов солей. По химическому составу мочевых камней в зависимости от преобладания
основного компонента выделяют фосфаты (брушиты, струвиты [трипельфосфаты]), ураты и оксалаты.
Выпадение кристаллов фосфатов происходит при смещении рН мочи в щелочную сторону (6,5–
7,0). Выпадение кристаллов уратов происходит при смещении рН мочи в кислую сторону (5,5–6,0).
Оксалаты, в отличие от других форм, в наименьшей степени зависит от кислотности мочи: возможно
их образование и в кислой, и в щелочной среде.
Кислотность мочи должна учитываться при подборе фитопрепатата.
Рассмотрим выбор фитотерапии на примере Фитолизина. Данное лекарственное средство
представлено в виде пасты со специфическим запахом. Фитолизин содержит комплекс разнообразных
растительных компонентов: золотарник, хвощ, горец птичий, пырей, шелуху лука, березу,
пажитник, петрушку, любисток, масла апельсина, шалфея, мяты и сосны. Данный состав обеспечи-
вает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие, уменьшает кристаллизацию
минеральных компонентов мочи. Он применяется для лечения инфекционно-воспалительные забо-
левания мочевых путей (цистит, пиелонефрит).
Фитолизин способствует вымыванию песка и мелких конкрементов из мочевых путей и очень хоро-
шо зарекомендовал себя в комплексном лечении почечной колики.
Необходимо отметить, что золотарник, входящий в состав препарата, повышает рН мочи и увеличи-
вает фосфатурию, уменьшает уратурию и оксалатурию. Поэтому Фитолизин рекомендуется не
только при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и почек, но и для лечения и профилактики
образования уратных и оксалатных камней (прикислой рН) в почках и противопоказан при фосфа-
турии и фосфатных камнях. В то же время клюква (или препараты клюквы) меняют кислотность мочи
в кислую сторону и могут применяться при фосфатурии и оксалатурии (при смещении рН в щелоч-
ную сторону).
Фитолизин взрослым назначают внутрь по 1 чайной ложке пасты, растворенной в ½ стакана теплой
сладкой воды, 3–4 раза/сут после еды. Средний курс лечения составляет от 2 нед до 1,5 мес.
Несмотря на то, что фитотерапия дает наименьшее количество побочных эффектов, Фитолизин
имеет ряд ограничений. В связи с отсутствием данных специальных клинических исследований
его применение не рекомендуется в период беременности и кормления грудью. Также Фитолизин
противопоказан при почечной и сердечной недостаточности, гломерулонефрите, у детей и подрост-
ков до 18 лет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Самыми частыми ИМВП, встречающимися в амбулаторной практике, являются ББ, цистит и
пиелонефрит. Лечение данных состояний должно быть комплексным и включать антибактериальную
терапию, НПВП, иммунотропную терапию и фитотерапию.
На выбор антибактериальной терапии влияет характер инфекции (ББ, цистит, пиелонефрит) и вид
возбудителя. Во время беременности можно использовать антибактериальные препараты определенных
групп и в определенный триместр. При рецидивирующем характере инфекции показана иммуно-
тропная терапия. Фитотерапия применяется только как компонент комплексного лечения ИМВП. При
выборе фитопрепарата следует обращать внимание на наличие беременности, кислотность мочи, хими-
ческий состав солей или камней.